Vynechaním procesu zamykania viedla jediná chyba k nenapraviteľnej tragédii.
26. novembra 2025 o 3:50 ráno došlo v podniku k zablokovaniu 1300-tonovej automatizovanej výrobnej linky na lisovanie. Údržbár Jiang vstúpil do zariadenia, aby vyčistil a odladil formy. V súlade s národnými bezpečnostnými výrobnými predpismi a interným bezpečnostným systémom podniku musí údržba zariadenia plne dodržiavať proces označenia LOTO Lockout: odpojenie hlavného napájania, odpojenie zdroja energie, zavesenie výstražných štítkov, obsluhujúci personál, ktorý sám namontuje osobné bezpečnostné zámky, uvoľní zvyškový tlak zariadenia a potom vykoná údržbu.
Členovia{0}}tímu na mieste však mali vo všeobecnosti mentalitu šťastia, iba stlačili-tlačidlo núdzového zastavenia na mieste, bez odpojenia hlavného napájania, zamknutia, zavesenia výstražného štítku údržby a nepoužívali žiadne bezpečnostné zámky LOTO, háky predlžovacích zámkov ani nástroje riadiacej zámkovej stanice. Údržba trvala jednu hodinu, o 4:45 vedúci výrobnej linky Zhou resetoval hlavný vypínač núdzového zastavenia a verbálne informoval operátora, aby dočasne nespustil zariadenie; v dôsledku silného hluku dielenského stroja a prekážok v komunikácii na mieste-operátor mylne usúdil, že údržba bola dokončená a priamo zatvoril bezpečnostné dvere zariadenia a spustil lisovaciu výrobnú linku.
V tom čase sa Jiang stále nachádzal v oblasti prevádzky formy obrábacieho stroja. Zariadenie okamžite zatvorilo formu a vytvorilo obrovskú stláčaciu silu. Personál údržby nemal čas na evakuáciu a na mieste utrpel silné mechanické stlačenie. Po záchrane 120 na-mieste sa potvrdilo, že napriek úsiliu zomreli.
Pri-hĺbkovej analýze: Spojili sa štyri hlavné medzery v riadení LOTO a bezpečnostná obranná línia sa úplne stratila.
Vyšetrovací tím vykonal-vyšetrovanie na mieste, monitoroval videozáznamy a vypočúval personál, pričom pri nehode vyriešil viaceré úrovne porušení, pričom všetky poukazovali na systematické zlyhanie podnikového systému označovania LOTO Lockout:
Povedomie zamestnancov o bezpečnosti chýbalo a zvyčajne vynechávali základné kroky LOTO.
Tím si už dlho vytvoril zvyk porušovania „iba stlačenie tlačidla núdzového zastavenia, bez označenia LOTO“. Personál údržby sa vo všeobecnosti domnieval, že dočasné vyčistenie poruchy si nevyžaduje ťažkopádny proces uzamykania a nevedel, že núdzový vypínač iba dočasne prerušil napájanie, hlavný okruh bol stále pod napätím a hrozilo riziko náhodného spustenia; dielňa nenastavila štandardizovanú uzamykaciu stanicu manažmentu (centralizovanú uzamykaciu stanicu), bezpečnostné skrinky, háky na predlžovacie zámky pre viac osôb{1}}a varovné štítky boli náhodne nahromadené, čo znemožňovalo prístup zamestnancov, čo ešte viac podporovalo porušovanie prevádzky.
Podnikový manažérsky systém LOTO bol implementovaný na papieri.
Podnik mal spísané prevádzkové postupy energetickej izolácie, ale nerozdelil exkluzívne uzamykacie body pre každé zariadenie, neposkytol dostatok zodpovedajúcich nástrojov LOTO, ako sú háky predlžovacích zámkov, zámky ističov a zámky ventilov pre lisovacie stroje; neexistovala žiadna pracovná stanica na uloženie pevných zámkov, počet bezpečnostných zámkov bol nedostatočný a nebol tam žiadny predlžovací hák zámku, keď údržbu vykonávalo viacero ľudí, čo nebolo možné dosiahnuť na jeden-osoba-jeden-zámok a uzamknutie spoja.
Úplne chýbali bezpečnostné školenia a-dohľad na mieste.
Špeciálne školenie LOTO pre nových a starých zamestnancov bolo len formalitou, bez skutočného nácviku zastavenia - izolácie - uzamknutia - overovania elektrického okruhu. Počas nočnej údržby nebol zabezpečený-dozor nad bezpečnosťou na plný úväzok, medzi tímami neexistoval jednotný mechanizmus potvrdzovania údržby a využíval sa iba verbálny prenos prevádzkových informácií, čo bolo náchylné na odchýlky informácií.
Denné bezpečnostné kontroly nepreverili nebezpečenstvo porušenia LOTO.
Dielenská bezpečnostná kontrola sa zamerala len na kapacitu zariadenia a nikdy nekontrolovala realizáciu uzamykania pri údržbárskych operáciách. V prípade závažných porušení, ako je dlhodobá-nezabezpečená údržba a obchádzanie bezpečnostnej ochrany, neboli zastavené ani vyhodnotené a postupom času sa vytvoril hlavný bezpečnostný slepý bod.
