Keď zamestnanci elektrárne na báze etylénoxidu počuli abnormálny zvuk vypúšťania vzduchu, okamžite vykonali havarijnú úpravu veže, odrezať krmivo, odrezať vykurovaciu paru a ďalšie opatrenia a ponáhľali sa na miesto na kontrolu a potvrdenie a zistilo, že horný bezpečnostný ventil rajskej veže t-430 s etylénoxidom vyskočil. 5:37 toaletná varná kanvica doplnok na hlavu má biely dym. V blízkosti hornej časti ohrievača vybuchol požiar. Oheň bol vypnutý a požiarny poplach bol zvýšený o 6:03 hod. 6:04 došlo k výbuchu v rafinérii.
Nepriamy dôvod
Nedodržanie zodpovednosti za miesto vedie k nesprávnemu posúdeniu, nesprávnemu fungovaniu a nevhodnému zneškodňovaniu abnormálnych pracovných podmienok.
Vyskytujú sa chyby v konštrukcii vodiacej trubice tlaku prístroja. Tlakové blokovanie veže t-430 zdieľa príručku tlaku s vysielačom riadenia tlaku a manometrom.
Technologické riadenie nie je na mieste. Riziko abnormálneho pracovného stavu rafinačnej veže etylénoxidu nie je dobre pochopené.
Riadenie výroby a prevádzky nie je v prevádzke, dielňa nerealizovala riadne systém riadenia spoločnosti, nezaznamenala ani neodovzdala abnormálne pracovné podmienky a nezaznamenala abnormálne pracovné podmienky plánovacej prevádzke a vedúcim závodu.
Vyšetrovanie a kontrola skrytých nebezpečenstiev sú neúčinné. Hoci ten istý druh veže t-410 novo pridaného do prístroja prijal nezávislý zdrojový bod, neuskutočnil identifikáciu nebezpečenstva a hodnotenie rizika pre nastavenie zdrojového bodu veže t-430 a navrhnutie skrytých nebezpečenstiev nebolo objavené a opravené včas.
Výcvik personálu nie je zavedený a schopnosť posúdiť a riešiť abnormálne pracovné podmienky nie je vysoká.
